姓  名

性别

年龄

身份证号

离休时
单位与职务

享受待遇

经费来源

市财政

非市财政

主要疾病

兴趣爱好

家庭地址

联系电话

宅电

随带手机

子女姓名

联系电话

疗养点选择

联系电话

 家属签署意见：

部门负责人意见：　

配偶签名：

  签    名：

子女签名：

  联系方式：

      2015年     月    日

              2015年     月    日

 申请人签名：

 单位意见：

盖  章：

      2014年     月    日

陪     护    人    员     情    况

姓  名

性别

年龄

身份证号

与老同志
关    系

原工作单位

离 休

退 休

说明：

1．本表由离休干部本人填写，家属子女签署意见、部门负责人审核签字后由单位确认盖章上报。

2．如不需要陪护，“陪护人员情况”栏可不填写。

3．疗养点选择：江苏省钟山干部疗养院（南京中山陵）、黑龙江农垦太湖疗养院（宜兴兰山）、新疆杭州疗养院（杭州富阳）

4．离休干部慰问费标准：对不参加今年保健疗养的离休干部发放一定的慰问金，所需经费按疗养经费的原支付渠道列支。

5．老干部参加疗养由身体健康的子女或家属陪同，陪同人员费用为3000元/人。

6．凡有老干部参加疗养（没有子女陪同）的单位，应派工作人员陪同，费用由各单位负责。

7．“经费来源”栏打“√”；“离休、退休”栏打“√”。

8．各单位对参加疗养的离休干部和陪护人员年龄、身体状况要严格把关，认真对待、审批要慎，责任到人。要了解离休干部及陪护人员的近期身体状况，确实符合条件的人员方可报送参加疗养。

9．陪护人员为离休干部配偶的，子女必须签署意见并签字。

10．部门负责人栏由管理部门负责人填写签名。

序

号

姓  名

性

别

身份证号码

享受

待遇

房间

序号

与老同

志关系

疗养地点

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

填表说明：1．管理单位以系统（单位）填写，系统（单位）中若有财政支付与非财政支付两种情况的请在备注栏注明；2．离休干部陪护人员请填在离休干部下方并在备注栏注明，管理单位栏可不填；3．身份证号码请仔细校对；4．房间序号指每两个人合编一个序号；5．备注栏用于说明其它未尽事宜。

序号

姓  名

性别

身份证号

工作单位与职务

经费来源

联系电话

手机号码

市财政

非市
财政

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16